居宅介護支援事業所の指定

指定申請

新たに白山市内で居宅介護支援事業所を開設する場合は、指定申請に係る書類を指定希望日の2ヶ月前までに白山市へご提出ください。
なお、書類を提出する際は、下記の「居宅介護支援事業所の指定申請に係る添付書類一覧」により提出してください。

• 居宅介護支援事業所の 指定申請に係る添付書類一覧 （Excel 18.6KB）
• 指定申請書（様式第二号（一）） （Excel 37.7KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項【付表】(様式第二号（十一）） （Excel 34.2KB）
• 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） （Excel 76.4KB）
• 管理者の経歴書（参考様式1） （Word 41.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） （Excel 15.5KB）
• 市町、他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携概要（参考様式2） （Word 30.5KB）
• 平面図（標準様式3） （Excel 19.7KB）
• 設備備品一覧（参考様式3） （Word 28.5KB）
• 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（標準様式6） （Excel 23.3KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 10.9KB）

更新申請

引き続き白山市内で居宅介護支援事業所を運営する場合は、指定更新申請に係る書類を指定期間終了日の1ヶ月前までに白山市へご提出ください。
なお、書類を提出する際は、下記の「居宅介護支援事業所の指定更新申請に係る添付書類一覧」により提出してください。

• 居宅介護支援事業所の指定更新申請に係る添付書類一覧 （Excel 55.0KB）
• 指定更新申請書（様式第二号（二）） （Excel 35.9KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項【付表】（様式第二号（十一）） （Excel 34.2KB）
• 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） （Excel 76.4KB）
• 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（標準様式6） （Excel 23.3KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 10.9KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

• 介護給付算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 82.0KB）
  （介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式含む。）

その他様式

• 変更届出書（様式第二号（四）） （Excel 30.9KB）
• 介護支援専門員異動報告書（参考様式4） （Word 32.0KB）
• 再開届出書（様式第二号（五）） （Excel 27.4KB）
• 廃止・休止届出書（様式第二号（三）） （Excel 31.3KB）
• 介護サービス計画作成に関する認定結果情報等提示及び複写請求書 （PDF 81.3KB）
• 居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 105.0KB）
• 医療機関（主治医）と介護支援専門員の連絡票 （Word 37.0KB）