地域密着型サービスの指定

地域密着型サービスの指定に関する申請等については、次の申請様式一覧等をご確認の上、提出してください。

地域密着型サービス指定に係る申請書等様式

指定申請（新規・更新）

1．申請書

• 【新規】指定申請書（様式第二号（一）） （Excel 29.9KB）
• 【更新】指定更新申請書（様式第二号（二）） （Excel 29.7KB）

2．添付書類（付表・標準様式）

チェックリストにより必要な標準様式及びその他添付書類を確認し、付表と併せて提出してください。

（変更届出書を提出する場合は、変更する事項に関する様式と添付書類を提出してください）

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 付表第二号（一） （Excel 25.0KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（定期巡回） （Excel 189.6KB）

• 夜間対応型訪問介護

• 付表第二号（二） （Excel 25.7KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（夜間訪問） （Excel 177.3KB）

• 地域密着型通所介護・療養通所介護

• 付表第二号（三） （Excel 26.4KB）
• チェックリスト （Excel 46.4KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（地域通所） （Excel 305.9KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（療養通所） （Excel 290.8KB）

• 認知症対応型通所介護

• 付表第二号（四）（五） （Excel 83.0KB）
• チェックリスト （Excel 34.7KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（認知症通所単独型・併設型） （Excel 303.9KB）

• 小規模多機能型居宅介護

• 付表第二号（六） （Excel 35.9KB）
• チェックリスト （Excel 41.5KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（小規模多機能型） （Excel 218.2KB）

• 認知症対応多型共同生活介護

• 付表第二号（七） （Excel 26.4KB）
• チェックリスト （Excel 55.0KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 217.5KB）

• 地域密着型特定施設入居者生活介護

• 付表第二号（八） （Excel 25.1KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（地域特定施設） （Excel 196.9KB）

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 付表第二号（九） （Excel 32.4KB）
• チェックリスト （Excel 54.0KB）
• （標準様式1）勤務形態一覧表（地域特養） （Excel 320.1KB）

• 標準様式

• （標準様式2）管理者経歴書 （Excel 16.8KB）
• （標準様式3）平面図 （Excel 12.1KB）
• （標準様式4）設備一覧表 （Excel 13.1KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5KB）
• （標準様式6）誓約書 （Excel 24.5KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）

変更

変更後、10日以内に変更届出書を提出してください。

※変更する事項に係る添付書類を併せて提出してください。

• 変更届出書（様式第二号（四）） （Excel 23.7KB）

廃止・休止

廃止・休止予定日の1か月前までに届出書を提出してください。

廃止・休止に当たっては、利用者が継続して必要なサービスを利用できるよう、他の事業所と調整を行ってください。

• 廃止・休止届出書（様式第二号（三）） （Excel 23.8KB）

再開

再開後、10日以内に届出書を提出してください。

• 再開届出書（様式第二号（五）） （Excel 20.9KB）

指定辞退

指定を辞退する場合は、1か月前までに指定辞退届出書を提出してください。

• 指定辞退届出書（様式第二号（六）） （Excel 22.1KB）

報酬関係

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届 令和6年6月1日以降（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式を含む） （Excel 453.3KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届 令和7年4月1日以降（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式を含む） （Excel 438.6KB）
• 介護職員処遇改善に係る加算の届出