地域密着型サービスの指定

地域密着型サービスの指定に関する申請等については、次の申請様式一覧等をご確認の上、提出してください。

• 【新規】申請様式等一覧 （PDF 158.3KB）
• 【更新】申請様式等一覧 （Word 39.5KB）
• 指定申請書（様式第1号） （Word 61.0KB）
• 変更届出書（様式第4号） （Word 48.0KB）
• 再開届出書（様式第5号） （Word 33.0KB）
• 廃止・休止届出書（様式第5号の2） （Word 36.5KB）
• 指定辞退届出書（様式第6号） （Word 34.0KB）
• 指定更新申請書（様式第7号） （Word 46.5KB）

添付書類一覧

• 夜間対応型訪問介護 （Word 43.0KB）
• 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 （Word 46.0KB）
• 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 （Word 46.5KB）
• 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 （Word 46.5KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 45.0KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 50.0KB）
• 地域密着型通所介護・介護予防地域密着型通所介護 （Word 46.0KB）
• 共生型地域密着型通所介護・介護予防共生型地域密着型通所介護 （Word 46.5KB）

付表

夜間対応型訪問介護

• 事業所の指定に係る記載事項（付表1－1） （Word 49.5KB）
• 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（付表1－2） （Word 34.5KB）

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

• 事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）（付表2－1） （Word 18.0KB）
• 事業所の指定に係る記載事項（共用型）（付表2－2） （Word 18.5KB）
• 事業所所在地以外の場所で一部実施する 場合の記載事項（付表2－3） （Word 37.0KB）

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

• 事業所の指定に係る記載事項（付表3－1） （Word 20.4KB）
• 事業所所在地以外の場所で一部実施する 場合の記載事項（付表3－2） （Word 39.5KB）

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

• 事業所の指定に係る記載事項（付表4） （Word 58.0KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

• 事業所の指定に係る記載事項（付表5） （Word 18.9KB）

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

• 事業所の指定に係る記載事項（付表6） （Word 21.5KB）

地域密着型通所介護・介護予防地域密着型通所介護

• 事業所の指定に係る記載事項（付表7－1） （Word 51.5KB）
• 事業所所在地以外の場所で一部実施する 場合の記載事項（付表7－2） （Word 37.5KB）

参考様式

• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（夜間対応型訪問介護） （Excel 155.0KB）
• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護） （Excel 136.5KB）
• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） （Excel 148.3KB）
• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護） （Excel 147.1KB）
• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） （Excel 232.2KB）
• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） （Excel 334.3KB）
• （1）従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表（地域密着型通所介護・介護予防地域密着型通所介護） （Excel 139.9KB）
• （2）管理者経歴書 （Word 75.5KB）
• （3）平面図 （Excel 17.0KB）
• （4）居室面積一覧表 （Excel 26.0KB）
• （5）設備・備品等一覧表 （Word 25.5KB）
• （6）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 （Word 40.0KB）
• （7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 25.0KB）
• （8）サービス提供実施単位一覧表 （Word 32.5KB）
• （9－1）介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Word 60.0KB）
• （9－2）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Word 69.5KB）
• （10）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Word 29.0KB）
• （11）運営推進会議構成者名簿 （Word 30.0KB）

報酬関係

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届 （介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式を含む） （Excel 463.9KB）
• 介護職員処遇改善に係る加算の届出