国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

ページ番号1004409　 更新日 2022年3月9日

印刷大きな文字で印刷

白山市国民健康保険に加入している70歳未満の人、または70歳以上で住民税非課税世帯の人は、あらかじめ申請し、交付された「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払で済むようになります。

限度額適用認定証の詳細については次のリンク先をご覧下さい。

自己負担限度額については次のリンク先をご覧下さい。

郵送による申請に必要なもの

  • 記入、押印してある国民健康保険限度額適用認定証の申請書
  • 住民税非課税世帯の方（70歳以上の低所得者1.を除く。）で過去12か月の入院が90日を越える場合には、入院したことがわかる領収書のコピー
  • 世帯主の身分証明書（運転免許証等）の写し
  • 世帯主及び限度額適用認定証が必要な方の個人番号カードの写し

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

より良いホームページにするために、ページのご感想をお聞かせください。

このページは役に立ちましたか。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部保険年金課
〒924-8688　白山市倉光二丁目1番地
電話：076-274-9528　ファクス：076-274-9519
健康福祉部保険年金課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。