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地域密着型サービスの指定

お問い合わせ
部署名: 長寿介護課 電話番号: 076-274-9529 FAX番号: 076-275-2211 E-mail: choujyu@city.hakusan.lg.jp
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 地域密着型サービスの指定に関する申請等については、次の申請様式一覧等をご確認の上、提出してください。

  地域密着型サービス等の申請様式等一覧 (159kbyte) pdf
 
区分 内容 ファイル
指定申請書(様式第1号) doc(61kb)
変更届出書(様式第4号) doc(48kb)
再開届出書(様式第5号) doc(33kb)
廃止・休止届出書(様式第5号の2) doc(37kb)
指定辞退届出書(様式第6号) doc(34kb)
指定更新申請書(様式第7号) doc(47kb
添付書類一覧 夜間対応型訪問介護 doc(43kb)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 doc(46kb)
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 doc(47kb)
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 doc(47kb)
地域密着型特定施設入居者生活介護 doc(45kb)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 doc(50kb)
地域密着型通所介護・介護予防地域密着型通所介護 doc(46kb)
共生型地域密着型通所介護・介護予防共生型地域密着型通所介護 doc(47kb)
付表 夜間対応型訪問介護 事業所の指定に係る記載事項(付表1-1) doc(50kb)
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表1-2) doc(35kb)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 事業所の指定に係る記載事項
(単独型・併設型)(付表2-1)
doc(135kb)
事業所の指定に係る記載事項(共用型)
(付表2-2)
doc(139kb)
事業所所在地以外の場所で一部実施する
場合の記載事項(付表2-3)
doc(37kb)
小規模多機能型居宅介護・護予防小規模多機能型居宅介護 事業所の指定に係る記載事項(付表3-1) doc(171kb)
事業所所在地以外の場所で一部実施する
場合の記載事項(付表3-2)
doc(40kb)
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 事業所の指定に係る記載事項(付表4) doc(58kb)
地域密着型特定施設入居者生活介護 事業所の指定に係る記載事項(付表5) doc(164kb)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 事業所の指定に係る記載事項(付表6) doc(222kb)
地域密着型通所介護・介護予防地域密着型通所介護 事業所の指定に係る記載事項(付表7-1) doc(52kb)
事業所所在地以外の場所で一部実施する
場合の記載事項(付表7-2)
doc(38kb)
参考様式 (1)従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表  
夜間対応型訪問介護
xls(154kb)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
xls(137kb)
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
xls(149kb)
認知症対応型共同生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
xls(148kb)
地域密着型特定施設入居者生活介護
xls(233kb)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
xls(335kb)
地域密着型通所介護・介護予防地域密着型通所介護
xls(140kb)
(2)管理者経歴書 doc(76kb)
(3)平面図 xls(17kb)
(4)居室面積一覧表 xls(26kb)
(5)設備・備品等一覧表 doc(26kb)
(6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 doc(40kb)
(7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 doc(25kb)
(8)サービス提供実施単位一覧表 doc(33kb)
(9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 doc(60kb)
(9-2)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 doc(70kb)
(10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 doc(29kb)
(11)運営推進会議構成者名簿 doc(30kb)
報酬関係 介護給付費算定に係る体制等に関する届
(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式を含む)
届出様式(エクセル:899KB)
介護職員処遇改善加算の届出 処遇改善加算の届け出(リンク)外部サイトへのリンク
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