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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)

お問い合わせ
部署名: 新型コロナウイルスワクチン接種対策室 電話番号: 076-274-5682 FAX番号: 076-218-4130 E-mail: coronataisaku@city.hakusan.lg.jp

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)


【ワクチンパスポートが使用可能な国・地域一覧】  

【対象者】
新型コロナウイルスワクチン接種時に白山市に住民登録がある方で、海外渡航のために必要な方


【申請方法】
窓口及び郵送申請


【郵送先】
〒924-8688 石川県白山市倉光二丁目1番地
白山市役所 新型コロナウイルスワクチン接種対策室


【必要書類】
書類名 備考
申請書 必要事項を記入してください。
旅券(パスポート)の写し 身分事項記載ページ
接種済証の写し又は接種記録書の写し 接種記録書は、医療従事者及び一部の高齢者施設等従事者の方が対象となります。
住所地が確認できる書類 運転免許証、健康保険証等の写し。


【場合によって必要な書類】
書類名 備考
旧姓・別姓・別名の確認書類の写し
(旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、当該別名・別性の記載のある外国の旅券など)
旅券に旧姓・別性・別名の記載がある場合のみ
委任状 本人以外が代理で申請する場合のみ
返信用封筒 郵送申請の場合のみ。宛先、宛名の記載及び切手の貼付をお願いいたします。
 

【注意事項】
  ・接種証明書(ワクチンパスポート)は、海外渡航の予定がある方が対象です。
  ・受付から証明書の発行までは1週間程度要します。


【申請書類ダウンロード】
申請書(PDF:53.1KB)
委任状(PDF:39.1KB)



 
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