居宅介護支援事業所の各種申請について

居宅介護支援事業所の新規指定様式

平成30年4月1日より居宅介護支援事業所の指定権限が都道府県から市町村へ移行することとなりました。
指定希望日の2ヶ月前にはご提出くださいますようお願いいたします。

• 指定申請に係る添付書類一覧 （Excel 12.7KB）
• 指定申請書 （Word 37.5KB）
• 付表 （Word 43.5KB）
• 参考様式1　勤務形態一覧表 （Excel 92.5KB）
• 参考様式2　管理者の経歴書 （Word 41.5KB）
• 参考様式3　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 28.5KB）
• 参考様式4　市町、他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携概要 （Word 14.0KB）
• 参考様式5　事業所の平面図 （Excel 29.5KB）
• 参考様式6　設備備品一覧 （Word 28.5KB）
• 参考様式7　介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Word 43.5KB）
• 参考様式8　役員・管理者名簿 （Word 57.0KB）
• 参考様式9　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Word 32.0KB）

※指定の更新申請書類については整備次第掲載予定です。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

• 介護給付算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 116.7KB）
  （介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式含む）

その他

• 変更届 （Word 36.5KB）