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各種届出用紙のダウンロード


白山市が管理する水道、下水道の使用に関する届出書様式をダウンロードできます。


 ■インターネット上での申請や、電子メールでの受付は行っておりません。申請書を印刷の上、必要事項を記入し、窓口へご提出ください。

 お申し込みの際は、下記より注意事項等をご確認ください。

  水道の使用開始・中止・変更について

 

水道使用開始(中止)等・所有者変更・用途変更・領収済証明書 届出書

 
 
◆水道使用開始(中止)・使用者変更届

 転出入や転居等により上下水道の使用開始・中止、使用者を変更するために必要な届出です。※お電話でのお申し込み可。
◆給水装置所有者変更届

 土地や家屋の売買等で生ずる給水装置の所有者を変更するために必要な届出です。 ※印鑑が必要です。
◆給水装置用途変更届

 給水装置の用途(使用状況)が変更となる場合に必要な届出です。 ※印鑑が必要です。
◆水道料金・下水道使用料領収済証明書交付申請書

 水道料金・下水道使用料が納入済であることの証明書をお求めの際に必要な申請書です。 ※印鑑が必要です。

〈申請できる方〉
 使用者ご本人、振替口座の名義人及び使用者の委任を受けた代理人(※使用者ご本人と同居の親族の方以外の方が代理人として申請される場合は、使用者ご本人の委任状が必要です。

〈申請の方法〉
 必要事項を記入した申請書を、担当窓口に提出してください。
 なお、郵送での手続きをご希望の場合は、必要事項を記入した申請書と、送料分の切手を貼付した封筒に送付先を明記したものを同封して、担当窓口へ送付してください。(証明書がお手元に届くまで、1週間ほどかかることがあります。)


漏水減免関係 申請書等

①水道料金減免申請書
※お客様の印鑑が必要です。
②下水道使用料減免申請書 
※お客様の印鑑が必要です。
③給水装置修繕工事施工証明書 
※施工業者の印鑑が必要です。
④還付口座連絡票(納付書による請求の方のみ)
※お客様の印鑑が必要です。

 

新型コロナウイルス感染症にかかる水道料金減免(簡易水道等利用者関係) 申請書等

については指定の様式で提出してください。
については様式の指定はありません。

補助金交付申請書
※お客様の印鑑が必要です。

事業計画・予算書

補助金請求書
※お客様の印鑑が必要です。

補助金実績報告書
※お客様の印鑑が必要です。
松任・美川・鶴来地域の様式一式 記載例
白山ろく地域の様式一式
記載例

給水世帯一覧(水道施設の維持管理費や水道料金を徴収している世帯名簿)   記載例
給水世帯区域図(給水する世帯区域がわかる地図)                  記載例
前年(令和元年)の水道事業決算書の写し                         記載例
振込先口座が確認できる通帳の写し                          


給水装置工事関係 届出書

 
◆給水装置工事申請書等様式
 
給水装置工事申込書申請書
◆給水装置工事関係(その他)
 
給水装置工事施工承認申請申請書
◆給水装置使用開始届 給水装置使用開始届届出書
(メーター取付用)


給水装置使用開始届届出書
(給水装置施工時用)

 
※下水道排水設備工事に係る申請書類については、下記よりダウンロードできます。

  ・下水道排水設備工事に係る申請書類



受付窓口・お問い合わせ先

給水区域 担当窓口 電話番号
(FAX番号)
メールアドレス
松任及び美川給水区域の方 企業総務課 料金係
        給排水係
(石同新町195番地1 松任上水道センター)
料金係(1階)
076-274-9533
(076-274-2040)

給排水係(2階)
076-274-9588
(076-274-7495)
kigyou-s@city.hakusan.lg.jp
鶴来及び白山ろく給水区域の方 鶴来白山ろく上下水道課 業務係
(鶴来本町四丁目リ99番地)
076-272-0900
(076-273-3822)
tu-jyoge@city.hakusan.lg.jp
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