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居宅介護支援事業所の指定

お問い合わせ
部署名: 長寿介護課電話番号: 076-274-9529FAX番号: 076-275-2211E-mail: choujyu@city.hakusan.lg.jp
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 平成30年4月1日より居宅介護支援事業所の指定権限が都道府県から市町村へ移譲されました。


指定申請

 新たに白山市内で居宅介護支援事業所を開設する場合は、指定申請に係る書類を指定希望日の2ヶ月前までに白山市へご提出ください。
 なお、書類を提出する際は、下記の「居宅介護支援事業所の指定申請に係る添付書類一覧」により提出してください。
 
 
居宅介護支援事業所の
指定申請に係る添付書類一覧 (14kbyte)xls

区分 ファイル
指定申請書(様式第1号)doc(38kb)
指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表)doc(44kb)
従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1 )xls(107kb)
管理者の経歴書(参考様式2)doc(42kb)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式3)doc(29kb)
市町、他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携概要(参考様式4)doc(14kb)
平面図(参考様式5) xls(30kb)
設備備品一覧(参考様式6)doc(29kb)
介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)doc(60kb)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式8)doc(32kb)


更新申請

 引き続き白山市内で居宅介護支援事業所を運営する場合は、指定更新申請に係る書類を指定期間終了日の2ヶ月前までに白山市へご提出ください。
 なお、書類を提出する際は、下記の「居宅介護支援事業所の指定更新申請に係る添付書類一覧」により提出してください。
 
 居宅介護支援事業所の指定更新申請に係る添付書類一覧 (29kbyte)xls

区分 ファイル
指定更新申請書(様式第7号)doc(47kb)
指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表)doc(44kb)
従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1 )xls(107kb)
介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)doc(60kb)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式8)doc(32kb)


介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 介護給付算定に係る体制等に関する届出書 (230kbyte)xls
 (介護給付費算定に係る体制等状況一覧表ほか個別様式含む。)


その他様式

区分 ファイル
変更届出書(様式第4号)doc(37kb)
介護支援専門員異動報告書(参考様式9)doc(13kb)
再開届出書(様式第5号)doc(32kb)
廃止・休止届出書(様式第6号)doc(32kb)
介護サービス計画作成に関する認定結果情報等提示及び複写請求書pdf(82kb)
居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書pdf(106kb)
医療機関(主治医)と介護支援専門員の連絡票doc(37kb)

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