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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

お問い合わせ
部署名: 保険年金課電話番号: 076-274-9528FAX番号: 076-274-9519E-mail: hoken@city.hakusan.lg.jp
 

 白山市国民健康保険に加入している70歳未満の人、または70歳以上で住民税非課税世帯の人は、あらかじめ申請し、交付された「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払で済むようになります。


・限度額適用認定証の詳細についてはこちらをご覧下さい。
・自己負担限度額については「高額療養費の申請」を参照してください。

郵送による申請に必要なもの
  • 記入、押印してある国民健康保険限度額適用認定証の申請書
  • 住民税非課税世帯の方(70歳以上の低所得者Ⅰを除く。)で過去12か月の入院が90日を越える場合には、入院したことがわかる領収書のコピー
  • 世帯主の身分証明書(運転免許証等)の写し
  • 世帯主及び限度額適用認定証が必要な方の個人番号カードの写し


限度額適用・標準負担額減額認定申請書出産育児一時金請求書記載例 (93.1KB)



 
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